Auslands-Zahnersatz genehmigen lassen

Die Anfertigung von Zahnersatz im Ausland kann eine preiswerte Alternative sein. Unter welchen Voraussetzungen die Krankenkasse Kosten erstatten muss, hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) nun geklärt. Laut einer aktuellen LSG-Entscheidung (AZ: L4KR169/17) müssen Patienten die die Kosten von der Kasse erstattet haben wollen vorher bei ihrer Krankenkasse einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes einreichen.

Laut LSG kann sich ein Patient auch im EU-Ausland behandeln lassen. Gleichwohl müsse er vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Mediziners vorlegen. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland.

Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht besteht, führe dies zu einem Anspruchsausschluss zu Lasten des Patienten.

Was war passiert?

Geklagt hatte eine 38-jährige Frau aus dem Landkreis Helmstedt, die große Brücken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Helmstedter Zahnarztes belief sich auf 5.000 Euro. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 Euro. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 Euro durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein.

Die Kasse erstattete nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer. Für den Unterkiefer lehnte sie die Erstattung ab, da die Brücke nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprach. Dies ergab sich aus einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK).

Das LSG hat die Klage der Frau abgewiesen. Ob die Brücke mangelhaft war, spielte dabei keine Rolle. Entscheidend hat das Gericht vielmehr darauf abgestellt, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde. Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen; der Plan der Helmstedter Praxis ersetze dies nicht.